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疾病預防
新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)
來源:國家衛生健康委員會辦公廳    發布時間:2020/2/11 13:07:11

2019 年 12 月以來,湖北省武漢市陸續發現了多例新型 冠狀病毒感染的肺炎患者,隨著疫情的蔓延,我國其他地區 及境外也相繼發現了此類病例。現已將該病納入《中華人民 共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病,并采取甲類傳染 病的預防、控制措施。 隨著疾病認識的深入和診療經驗的積累,我們對《新型 冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》進行了修訂。

一、病原學特點 

新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒,有包膜,顆粒 呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑 60-140nm。其基因特征 與 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明顯區別。目前研究顯示與蝙 蝠 SARS 樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達 85%以上。 體外分離培養時,2019-nCoV 96 個小時左右即可在人呼吸道 上皮細胞內發現,而在 Vero E6 和 Huh-7 細胞系中分離培養 需約 6 天。

 對冠狀病毒理化特性的認識多來自對 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒對紫外線和熱敏感,56℃ 30 分鐘、 乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均 可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學特點

(一)傳染源。 

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。 

(二)傳播途徑。 經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑,亦可通過接觸傳 播。 

(三)易感人群。 人群普遍易感。老年人及有基礎疾病者感染后病情較重, 兒童及嬰幼兒也有發病。

三、臨床特點 

(一)臨床表現。 

基于目前的流行病學調查,潛伏期一般為 3-7 天,最長 不超過 14 天。 以發熱、乏力、干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、 流涕、腹瀉等癥狀。重型病例多在一周后出現呼吸困難,嚴 重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾 正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重型、 危重型患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發熱。 

部分患者僅表現為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現,多 在 1 周后恢復。 

從目前收治的病例情況看,多數患者預后良好,兒童病 例癥狀相對較輕,少數患者病情危重。死亡病例多見于老年 人和有慢性基礎疾病者。

(二)實驗室檢查。 

發病早期外周血白細胞總數正常或減低,淋巴細胞計數 減少,部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者 C 反應蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。嚴重者 D- 二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。 

在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標本中可檢測 出新型冠狀病毒核酸。 

(三)胸部影像學。 早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進 而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變, 胸腔積液少見。

四、診斷標準 

(一)疑似病例。 

結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析: 

1.流行病學史

(1)發病前 14 天內有武漢地區或其他有本地病例持續 傳播地區的旅行史或居住史; 

(2)發病前 14 天內曾接觸過來自武漢市或其他有本地 病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道癥狀的患者; 

(3)有聚集性發病或與新型冠狀病毒感染者有流行病 學關聯。

2.臨床表現 

(1)發熱; 

(2)具有上述肺炎影像學特征; 

(3)發病早期白細胞總數正常或降低,或淋巴細胞計 數減少。 有流行病學史中的任何一條,符合臨床表現中任意 2 條。 

(二)確診病例。 

疑似病例,具備以下病原學證據之一者: 

1.呼吸道標本或血液標本實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠 狀病毒核酸陽性;

2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序,與已知的新型 冠狀病毒高度同源。

五、臨床分型 

(一)普通型。

 具有發熱、呼吸道等癥狀,影像學可見肺炎表現。 

(二)重型。

 符合下列任何一條: 

1.呼吸窘迫,RR≥30 次/分;

2.靜息狀態下,指氧飽和度≤93%;

3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)。

(三)危重型。

符合以下情況之一者:

1.出現呼吸衰竭,且需要機械通氣;

2.出現休克;

3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療

六、鑒別診斷 

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病 毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠狀病毒等其他已知病毒性 肺炎鑒別,與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外,還要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機化性肺 炎等鑒別。 

七、病例的發現與報告 

各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑 似病例后,應立即進行隔離治療,院內專家會診或主診醫師 會診,仍考慮疑似病例,在 2 小時內進行網絡直報,并采集 呼吸道或血液標本進行新型冠狀病毒核酸檢測,同時盡快將 疑似病人轉運至定點醫院。與新型冠狀病毒感染的肺炎患者 有流行病學關聯的,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議 及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。

 疑似病例連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間 至少間隔 1 天),方可排除。

八、治療 

(一) 根據病情嚴重程度確定治療場所。

 1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件 的定點醫院隔離治療,疑似病例應單人單間隔離治療,確診 病例可多人收治在同一病室。 

2.危重型病例應盡早收入 ICU 治療。 

(二)一般治療。 

1.臥床休息,加強支持治療,保證充分熱量;注意水、 電解質平衡,維持內環境穩定;密切監測生命體征、指氧飽 和度等。

2.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標(肝 酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能,必要時行動脈血氣分 析,復查胸部影像學。

3.根據氧飽和度的變化,及時給予有效氧療措施,包括 鼻導管、面罩給氧,必要時經鼻高流量氧療、無創或有創機 械通氣等。 

4.抗病毒治療:可試用α-干擾素霧化吸入(成人每次 500 萬 U,加入滅菌注射用水 2ml,每日 2 次);洛匹那韋/ 利托那韋(200 mg/50 mg,每粒)每次 2 粒,每日二次。 

5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤 其是聯合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監測,有繼發細菌 感染證據時及時應用抗菌藥物。 

(三)重型、危重型病例的治療。 

1.治療原則:在對癥治療的基礎上,積極防治并發癥, 治療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。

2.呼吸支持:無創機械通氣 2 小時,病情無改善,或患 者不能耐受無創通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽,或血流 動力學不穩定,應及時過渡到有創機械通氣。

有創機械通氣采取小潮氣量“肺保護性通氣策略”,降 低呼吸機相關肺損傷。

必要時采取俯臥位通氣、肺復張或體外膜肺氧合(ECMO) 等。

3.循環支持:充分液體復蘇的基礎上,改善微循環,使 用血管活性藥物,必要時進行血流動力學監測。

4.其他治療措施 

可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況,酌情 短期內(3~5 天)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當于 甲潑尼龍 1~2mg/kg·d;可靜脈給予血必凈 100mL/日,每 日 2 次治療;可使用腸道微生態調節劑,維持腸道微生態平 衡,預防繼發細菌感染;有條件情況下可考慮恢復期血漿治 療。

患者常存在焦慮恐懼情緒,應加強心理疏導。

(四)中醫治療。 

本病屬于中醫疫病范疇,病因為感受疫戾之氣,各地可 根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照下列方 案進行辨證論治。 

1.醫學觀察期

臨床表現 1:乏力伴胃腸不適 

推薦中成藥:藿香正氣膠囊(丸、水、口服液) 

臨床表現2:乏力伴發熱 

推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、 疏風解毒膠囊(顆粒)、防風通圣丸(顆粒)

2.臨床治療期

(1)初期:寒濕郁肺 

臨床表現:惡寒發熱或無熱,干咳,咽干,倦怠乏力, 胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質淡或淡紅,苔白膩,脈濡。 

推薦處方:蒼術 15g、陳皮 10g、厚樸 10g、藿香 10g、 草果 6g、生麻黃 6g、羌活 10g、生姜 10g、檳郎 10g

(2)中期:疫毒閉肺 

臨床表現:身熱不退或往來寒熱,咳嗽痰少,或有黃痰, 腹脹便秘。胸悶氣促,咳嗽喘憋,動則氣喘。舌質紅,苔黃 膩或黃燥,脈滑數。 

推薦處方:杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蔞 30g、生大黃 6g(后下)、生炙麻黃各 6g、葶藶子 10g、桃仁 10g、草果 6g、檳郎 10g、蒼術 10g 

推薦中成藥:喜炎平注射劑,血必凈注射劑

(3)重癥期:內閉外脫 

臨床表現:呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣,伴神 昏,煩躁,汗出肢冷,舌質紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。 

推薦處方:人參 15g、黑順片 10g(先煎)、山茱萸 15g, 送服蘇合香丸或安宮牛黃丸 

推薦中成藥:血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液 

(4)恢復期:肺脾氣虛 

臨床表現:氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿,大便無 力,便溏不爽,舌淡胖,苔白膩。 

推薦處方:法半夏 9g、陳皮 10g、黨參 15g、炙黃芪 30g、 茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g(后下)

九、解除隔離和出院標準 

體溫恢復正常 3 天以上、呼吸道癥狀明顯好轉,連續兩 次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少 1 天),可 解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。 

十、轉運原則 

運送患者應使用專用車輛,并做好運送人員的個人防護 和車輛消毒,見《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方 案》(試行)。 

十一、醫院感染控制

嚴格遵照我委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控 制技術指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常 見醫用防護使用范圍指引(試行)》的要求執行。




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